Обязательное социальное медицинское страхование
(Вопрос-ответ)
Вопрос № 1: Что такое обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС)?
Ответ: ОСМС – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья в случае наступления болезни, травмы, инвалидности, беременности и родов.
Вопрос № 2: Что гарантирует ОСМС?
Ответ: ОСМС гарантирует всем застрахованным гражданам Казахстана независимо от пола, возраста, социального статуса, места проживания и доходов равный доступ к медицинской и лекарственной помощи.
Вопрос № 3: Какой Закон РК регулирует обязательное социальное медицинское страхование?
Ответ: Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС) регулируется Законом Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» (далее- Закон).
Вопрос № 4: Является ли уплата взносов в Фонд обязательного социального медицинского страхования (далее- Фонд) обязанностью гражданина или это его право?
Ответ: Гражданин не может отказаться от ОСМС, так как в соответствие с Законом Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК «Об обязательном социальном медицинском страховании» медицинское страхование является обязательным.
Вопрос № 5: В чем разница между отчислениями и взносами??
Ответ: Согласно п.1, ст.1 Закона отчисления – это деньги уплачиваемые работодателями за счет собственных средств в фонд социального медицинского страхования, дающие право потребителям медицинских услуг, за которых осуществлялась уплата отчислений, получать медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования.
Взносы – это деньги, уплачиваемые в фонд плательщиками взносов, и дающие право потребителям медицинских услуг получать медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования (п.7, ст.1 Закона).
Плательщиками взносов является: государство (за определенную категорию физических лиц) и работники (п.2, ст.14 Закона).
Вопрос № 6: Какой процент отчислений и взносов в Фонд в 2023 году для работодателей и работников образования?
Ответ: В 2023 году работодатели за работников будут платить отчисления в месяц в размере 3% от заработной платы из Фонда оплаты труда, но не более 3% от 10 МЗП или 21 тысячи тенге (10 х 70 000 тенге х3% = 21 000 тенге). С заработной платы работников, как и прежде, будут удерживаться в месяц 2% взноса, при этом максимально возможный платеж – 14 000 тенге (то есть 2% от 10 МЗП).
Например: У учителя заработная плата в месяц составляет – 800 000 тенге. Взнос в ФОМС должен составить: 2% от 800 000 тенге= 16 000 тенге. Но из-за ограничения в 14 000 тенге в месяц, с данного учителя удержат только 14 000 тенге.
Вопрос № 7: Какая категория людей, в том числе работников освобождена от уплаты взносов в Фонд и имеет ли эта категория людей право на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования?
Ответ: Согласно ст.26 Закона государство уплачивает взносы в Фонд за следующих лиц (то есть нижеперечисленная категория лиц освобождена от уплаты взносов в Фонд):
.1). дети;
2). лица, зарегистрированные в качестве безработных;
3). неработающие беременные женщины;
4). неработающее лицо (один из законных представителей ребенка), воспитывающее ребенка (детей) до достижения им (ими) возраста трех лет, за исключением лиц, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
5). лица, находящиеся в отпусках в связи с беременностью и родами, усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет;
6). неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком с инвалидностью;
7). неработающие лица, осуществляющие уход за лицом с инвалидностью первой группы;
8). получатели пенсионных выплат, в том числе ветераны Великой Отечественной войны;
9). лица, отбывающие наказание по приговору суда в учреждениях уголовно-исполнительной (пенитенциарной) системы (за исключением учреждений минимальной безопасности);
10). лица, содержащиеся в следственных изоляторах, а также неработающие лица, к которым применена мера пресечения в виде домашнего ареста;
11). неработающие кандасы;
12). многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа» или получившие ранее звание «Мать-героиня», а также награжденные орденами «Материнская слава» I и II степени;
13). лица с инвалидностью;
14). лица, обучающиеся по очной форме обучения в организациях среднего, технического и профессионального, послесреднего, высшего образования, а также послевузовского образования;
15). неработающие получатели государственной адресной социальной помощи.
16). военнослужащие (ст.28 Закона);
17). сотрудники специальных государственных органов (ст.28 Закона);
18). Сотрудники правоохранительных органов (ст.28 Закона).
Примечание: под неработающими лицами понимаются лица, не осуществляющие предпринимательскую или трудовую деятельность и не имеющие дохода.
Вопрос № 8: Когда человек становится застрахованным в системе ОСМС с момента заключения трудового договора или с оплаты первого взноса работодателем?
Ответ: Согласно ст.5 Закона право на медицинскую помощь имеют те лица за которых осуществлялась уплата отчислений и взносов в Фонд, то есть с момента зачисления первого взноса.
Вопрос № 9: Может ли работник лишиться права на получение медицинской помощи в случае неуплаты отчислений работодателем ?
Ответ: В соответствие с п.2, ст.5 Закона в случае неуплаты отчислений лица получают медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования не более трех месяцев с момента прекращения уплаты таких отчислений. Это право не освобождает работодателя от обязанности уплаты отчислений в фонд за неуплаченный период.
Вопрос № 10: Имеет ли право гражданин выбрать самостоятельно медицинскую организацию для получения медицинских услуг?
Ответ: Согласно ст.6 Закона право выбора медицинской организации возникает у граждан с момента приобретения ими права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования.
Вопрос № 11: Какие виды медицинских услуг гражданин может получить в рамках обязательного социального медицинского страхования и в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи?
Ответ:
| Медицинские услуги в рамках обязательного социального медицинского страхования | Медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи |
| Кодекс Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI ЗРК «О здоровье народа и системе здравоохранения» | Перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи утвержден постановлением Правительства Республики Казахстан № 672 от 16 октября 2020 года |
|
|
1. Скорая медицинская помощь в порядке, определяемом уполномоченным органом. |
| 2. Скорая медицинская помощь с привлечением медицинской авиации, оказываемая:
1) при невозможности оказания медицинской помощи из-за отсутствия медицинских изделий и (или) специалистов соответствующей квалификации в медицинской организации по месту нахождения пациента; 2) при необходимости доставки специалистов вторичного и третичного уровней оказания медицинской помощи к месту назначения; 3) для транспортировки больного в медицинские организации вторичного и третичного уровней оказания медицинской помощи при невозможности и неэффективности оказания медицинской помощи по месту нахождения пациента; 4) для транспортировки органов (частей органов) и (или) тканей (частей ткани) для последующей трансплантации в соответствующую медицинскую организацию.
|
|
| 3. Первичная медико-санитарная помощь (далее – ПМСП), в том числе:
1) диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями; 2) профилактические осмотры целевых групп населения (детей, взрослых); 3) раннее выявление и мониторинг поведенческих факторов риска заболеваний и обучение навыкам снижения выявленных факторов риска; 4) иммунизация; 5) формирование и пропаганда здорового образа жизни; 6) мероприятия по охране репродуктивного здоровья; 7) наблюдение за беременными и наблюдение за родильницами в послеродовом периоде; 8) санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.
|
|
| 1) специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях, включающая:
профилактические медицинские осмотры в порядке и с периодичностью, которые установлены уполномоченным органом, за исключением профилактических осмотров в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи; прием и консультации профильными специалистами пациентов по направлению врачей первичной медико-санитарной помощи; динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями в порядке и с периодичностью, которые установлены уполномоченным органом; оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения по перечню, определяемому уполномоченным органом; диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика, по перечню, определяемому уполномоченным органом; процедуры и манипуляции по перечню, определяемому уполномоченным органом; |
4. Специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях в порядке, определяемом уполномоченным органом:
1) профилактика и диагностика ВИЧ-инфекции и туберкулеза; 2) услуги при травмах, отравлениях или других неотложных состояниях, в том числе услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для лиц, не являющихся потребителями услуг в системе обязательного социального медицинского страхования (далее – ОСМС); 3) диагностика и лечение при социально значимых заболеваниях по перечню, определяемому уполномоченным органом; 4) диагностика и лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению, по перечню и в порядке, определяемым уполномоченным органом.
|
| 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарозамещающих условиях (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи); | 5. Специализированная медицинская помощь в стационарозамещающих условиях в порядке, определяемом уполномоченным органом:
1) лечение при социально значимых заболеваниях по перечню, определяемому уполномоченным органом; 2) услуги стационара на дому при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране и в случаях подозрения на них для лиц, не являющихся потребителями услуг в системе ОСМС; 3) лечение при хронических заболеваниях, подлежащих динамическому наблюдению, по перечню и в порядке, определяемым уполномоченным органом.
|
| 3) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях в плановой форме (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи);
4) специализированная помощь в стационарных условиях в экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара до установления диагноза, не требующего лечения в условиях круглосуточного стационара (за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи); |
6. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, оказываемая:
1) при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих, а также бактерионосителей, вирусоносителей и лиц с подозрением на инфекционное или паразитарное заболевание, представляющее опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом; 2) при лечении инфекционных, паразитарных заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, по перечню, определяемому уполномоченным органом; 3) в экстренной форме для лиц, не являющихся потребителями услуг в системе ОСМС, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара, по перечню, определяемому уполномоченным органом; 4) в плановой форме по перечню заболеваний, утвержденному уполномоченным органом.
|
| 5) медицинская реабилитация по перечню заболеваний, определяемому уполномоченным органом; | 7. Медицинская реабилитация:
1) при лечении основного заболевания; 2) больных туберкулезом.
|
| 8. Паллиативная медицинская помощь по перечню заболеваний, определяемому уполномоченным органом. | |
| 9. Обеспечение препаратами крови и ее компонентами при наличии медицинских показаний при оказании специализированной медицинской помощи в стационарозамещающих и стационарных условиях в соответствии с номенклатурой крови, ее компонентов и препаратов крови, определяемой уполномоченным органом. | |
| 6) патологоанатомическая диагностика; | 10. Патологоанатомическая диагностика при оказании специализированной медицинской помощи в амбулаторных, стационарозамещающих и стационарных условиях. |
| 7) подготовка посмертного донора к изъятию органов (части органа) и (или) тканей (части ткани), изъятие, консервация, заготовка, хранение, транспортировка органов (части органа) и (или) тканей (части ткани) с целью трансплантации органов (части органа) и (или) тканей (части ткани). | 11. Подготовка посмертного донора к изъятию органов (частей органов) и (или) тканей (частей ткани), изъятие, консервация, заготовка, хранение, транспортировка органов (частей органов) и (или) тканей (частей ткани). |
| 12. Направление граждан Республики Казахстан на лечение за рубеж и (или) привлечение зарубежных специалистов для проведения лечения в отечественных медицинских организациях по перечню заболеваний, определяемому уполномоченным органом. | |
| 2. Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими препаратами при оказании медицинской помощи в системе обязательного социального медицинского страхования осуществляется при оказании:
1) специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения; 2) первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств, медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями).
|
13. Обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными лечебными продуктами, иммунобиологическими лекарственными препаратами при оказании:
1) скорой помощи, а также специализированной помощи, в том числе высокотехнологичных медицинских услуг, в стационарных и стационарозамещающих условиях в соответствии с лекарственными формулярами организаций здравоохранения; 2) ПМСП в соответствии с перечнем заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки; 3) ПМСП и специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем лекарственных средств и медицинских изделий для бесплатного и (или) льготного обеспечения отдельных категорий граждан Республики Казахстан с определенными заболеваниями (состояниями).
|
Данная таблица показывает разницу в медицинских услугах, то есть гражданин может одни услуги получить бесплатно, независимо от того является ли он плательщиком взносов в ФОМС или нет, а другие услуги может получить либо в рамках обязательного медицинского страхования при перечислении взносов либо на платной основе, если не является плательщиком взносов в ФОМС.
Вопрос № 12: Может ли гражданин запросить у Фонда информацию о перечисленных суммах отчислений и взносов?
Ответ: Согласно пп.2, п.5, ст.14 Закона гражданин (плательщик) имеет право запрашивать и получать бесплатно у Фонда необходимую информацию о перечисленных суммах отчислений и взносов.
Вопрос № 13: Какие виды доходов в организациях образования не принимаются для исчисления отчислений и взносов в Фонд?
Ответ: Отчисления и (или) взносы в Фонд не удерживаются со следующих выплат и доходов (п.4, ст.29 Закона):
1). С командировочных выплат;
2). С пособия на оздоровление;
3). С компенсационных выплат при расторжении трудового договора в случаях сокращения численности или штата работников.
Вопрос № 14: Как учитываются доходы у граждан- сезонных работников для исчислений отчислений и взносов в Фонд?
Ответ: В период работы за гражданина-сезонного работника отчисления осуществляет работодатель, с заработной платы сезонного работника производятся удержания (взносы) в размере 2%.
В период отсутствия работы, исходя из ст. 14 Закона гражданин:
— либо самостоятельно уплачивает взносы в размере 5 % от минимальной заработной платы;
— либо должен обратиться в Центр занятости по месту проживания для регистрации в качестве безработного, в этом случае взносы за него будет осуществлять государство.
Вопрос № 15: Если гражданин, плательщик взносов в Фонд самостоятельно приобрел технические средства (слуховой аппарат), осуществляется ли Фондом компенсация этих расходов ?
Ответ: Законом не предусмотрена выплата компенсации расходов гражданам, осуществившим самостоятельный закуп технических средств.
Вопрос № 16: Удерживаются ли взносы в Фонд с работающих пенсионеров?
Ответ: Согласно ст.26 Закона государство уплачивает взносы в Фонд за лиц, получающих пенсионные выплаты.
Вопрос № 17: Взносы в Фонд, удерживаются у работника с начисленной заработной платы или с суммы после удержаний налогов и других удержаний?
Ответ: В соответствие со ст.29 Закона доходами работников, принимаемыми для исчисления отчислений и взносов, являются доходы, начисленные работодателями.
Вопрос № 18: Предусматривает Фонд оплату санаторно-курортного лечения?
Ответ: В перечень медицинских услуг в рамках обязательного социального медицинского страхования, утвержденных Кодексом Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI ЗРК «О здоровье народа и системе здравоохранения» не входит оплата санаторно-курортного лечения.
Вопрос № 19: Можно ли застрахованному лицу в системе ОСМС лечиться за пределами Республики Казахстан бесплатно?
Ответ: Система ОСМС не включает в себя лечение за рубежом (Кодекс Республики Казахстан от 7 июля 2020 года № 360-VI ЗРК «О здоровье народа и системе здравоохранения»).
Вопрос № 20: За несвоевременное перечисление отчислений и (или) взносов в Фонд какая существует ответственность?
Ответ: Согласно ст.31 Закона своевременно не перечисленные суммы отчислений и (или) взносов взыскиваются органами государственных доходов и подлежат перечислению плательщиком на счет Фонда с начисленной пени в размере 1,25-кратной базовой ставки Национального Банка Республики Казахстан, за каждый день просрочки (включая день оплаты в Фонд).
Вопрос № 21: Извещением о составных частях заработной платы работник осведомлен какие удержания у него произведены, в том числе сумма взносов в Фонд. Должен ли работодатель ежемесячно оповещать работника о перечисленных им сумм в Фонд ?
Ответ: В соответствие с п.4, ст. 32 Закона работодатель обязан представлять работнику сведения об исчисленных (удержанных) отчислениях и (или) взносах в Фонд при ежемесячном извещении о составных частях заработной платы, причитающейся ему за соответствующий период.
Исп. Суворова Н.В., тел: 87051710177
